6月1日，本该是属于他的节日，然而3年前这天发生的事，不仅让刚出生20多天的他遭受痛苦，更让父母难以接受。

　　“早产，评分9分，还算正常”

　　孩子被送进儿童医院保温箱

　　这位母亲叫刘芳芳（化名），家住江苏省南京市鼓楼区，她具有医学专业学识。

　　2020年5月10日中午，她在南京市鼓楼区一家医院剖宫产下一名男婴，“3斤多重，系早产，评分9分，还算正常。”刘芳芳说，因孩子体重偏轻，医生建议送南京市儿童医院，让孩子在保温箱里再养一养，“那里是24小时不陪病房，产后我便回家坐月子。”

　　医生称孩子肺炎加重要求转科

　　还要求签孩子的病危通知书

　　刘芳芳回忆说，同年6月1日上午11时左右，孩子的管床医生蒋某突然给她打微信电话说：“孩子状况不好，叫我丈夫去一趟医院。”

　　正在坐月子的她不放心，也往医院赶去，“我丈夫先到，医生要求他签字，说孩子要转科室，要转到新生儿重症监护室去。”

　　刘芳芳赶到后找到医生蒋某问情况，对方说孩子生长发育很好，奶量在逐步增加，同时称肺炎加重，呼吸心跳加快，要转科。

　　令夫妻俩没有料到的是，随即有医生叫他们签孩子的病危通知书等，“孩子的病情严重了，我一下子就哭了。”

　　事后，刘芳芳一直不放心孩子。同年6月4日，她赶到医院想进一步了解孩子的情况，这时有人告诉她说，次日医院领导想见见他们。

　　第二天上午，夫妻俩来到医院，“我在病房见到了孩子，一直陪伴着他。我丈夫被带至医院行政楼，事后得知医院有关领导向他通报了孩子转科室的真正原因。”

　　当晚，从丈夫处获知真相后，刘芳芳险些崩溃，她立即给医生蒋某打电话，要求进一步获知详情。

　　配方奶被泵入婴儿静脉血管

　　家长被院方隐瞒5天

　　刘芳芳说，原来孩子转科室的真正原因是护士在他的静脉血管中泵入了配方奶。

　　南京市儿童医院作出的一份事件经过报告载明，2020年6月1日7：42，新生儿外科304病区护士颜某给刘芳芳的孩子喂奶，根据医嘱“小儿深度水解配方奶30毫升，鼻饲（先经口喂养，剩余奶量鼻饲喂养维持1小时）每3小时一次。”患儿吸吮13毫升配方奶后，护士颜某将剩余17毫升应鼻饲奶液的连接延长管，接入至患儿头皮静脉留置针中。当天上午8：14，白班护士沈某巡视至该患儿床边，发现此情况立即分离延长管和头皮针，并呼叫颜某等人，颜某随即用5毫升注射器接头皮针回抽出2.5毫升奶汁样液体直至见到回血并更换注射器，再次抽出少许奶液及血液后拔出留置针，同时查看到泵奶注射器内剩余奶液约4毫升，延长管内2.8毫升奶液。此时患儿面色红黄、安静，颜某在床边观察患儿生命体征变化。

　　当天上午9：08，颜某向护士长汇报。此时，距事发已近一个半小时。

　　获知情况后，医生蒋某和科室主任等人赶到床边组织抢救并向医务处汇报，医务处迅速组织相关专家到现场参与抢救。经救治，患儿生命体征趋于平稳，当天中午1：08，该患儿被转入新生儿内科病房继续治疗并观察。

　　后来，该院曾给予5次院内全院会诊。6月22日至24日，该院安排上海复旦、浙江儿童医院、重庆儿童医院及沈阳盛京医院的专家远程会诊。

　　经过9天治疗，患儿先前异常的凝血功能恢复正常。同年7月中旬，该院给患儿进行康复治疗。

　　刘芳芳称，他们获知真相时已被医院集体隐瞒了5天(含当天)。对此，院方的解释是，“因考虑患儿母亲的身体原因，当时暂未告知家长患儿转科治疗的真实原因。”

　　专家组分析当时出现了一定程度的中毒反应和感染性疾病

　　2020年11月16日，南京市卫健委邀请南京地区医疗责任保险赔偿处理中心，对该纠纷案进行综合分析，评估材料为该患儿的相关住院病历。

　　同年12月14日，该中心出具《医疗安全风险管理建议》称，专家组综合分析后认为，根据病历记载，患儿住院期间深度水解配方奶被误泵入静脉，时间共29分钟，深度水解配方奶共30毫升奶液，吸吮了13毫升，剩余17毫升按1小时泵入，发现后预计进入静脉10毫升左右，根据患儿病情变化，存在血常规细胞数降低，凝血功能异常，血培养阳性，对患儿病情产生了一定影响。

　　同时还解释称，深度水解配方奶与静脉营养中成分大致相似（均为氨基酸），但深度水解配方奶泵入静脉中，可能存在过敏反应、中毒反应、肺栓塞、感染等风险。根据患儿当时的临床表现及相关实验室检查，出现了一定程度的中毒反应和感染性疾病。

　　还称，医方在诊疗过程中存在的过错主要有：当班护士违反相关制度，未尽到高度注意义务，她未能第一时间报告护士长及科室当班医生，医方事隔几天才告知患方家属，未能第一时间与患方家属沟通、交流，“新生儿肺炎治疗”与实际实施的诊疗措施不符。此外，当天血气分析结果与患儿临床表现不符，推断为静脉血标本所致，但医方未在报告单中标注，也未在病程中加以分析。

　　同时称，该建议不作为参保医疗机构在具体医疗纠纷中是否存在医疗过错、是否需要承担赔偿责任以及具体赔偿金额的最终确认。

　　医院被指集体撒谎

　　护士是失误还是故意？

　　涉事护士颜某称，当天她是辅助管床护士工作，当时她让对方去写护理记录单，她认为自己是正常操作的，“那段时间科室正在整改，原来鼻饲用的营养泵贴的桔红色标签全部撤下了，两种泵如果不贴标签，实际上是一样的，她核对后在鼻饲延长管上贴标签，再将管子接入肠内营养泵，因当时患儿右边头上挂着营养液，左边头上有一个备用的留置针。”她回忆说，当时她可能没有反应过来那是头皮留置针，就把鼻饲延长管接到留置针上面去了，“我记得核查过，患儿当时头部在挂营养液，鼻饲管的颜色是乳白色的硅胶管，自己不清楚怎么就搞错了。”她说，当时很害怕，一直在忙着处理，所以没有立即报告。

　　颜某称，自己从事护理工作至事发时已有12年，自认为一直以来对待工作是认真敬业的，该事件的发生存在客观方面的原因，比如营养泵、营养管与静脉输液泵、静脉输液管路没有区别等，加之她工作强度太大过于疲劳导致，她对给患儿和其家属造成的伤害表示深深地自责，此事发生后，多次的调查对她的心理健康、工作生活造成了极大影响，患上了强迫症，几乎到了崩溃边缘，她在该事件中不存在任何的故意。

　　医院对此的表述是，“护士颜某误将剩余17毫升应鼻饲奶液的连接延长管，接入至患儿头皮静脉留置针中。”

　　针对这样的情况，孩子父母则有不同的看法，他们认为医院故意弱化和隐瞒当日孩子严重缺氧、呼吸衰竭、休克、濒临死亡等严重伤害后果。

　　孩子母亲刘芳芳说，事发后的医院告知会上，医方特别称“受害婴儿仅是呼吸心跳加快，血氧饱和度始终在95%以上，没有缺氧”。她说，他们在孩子病例中发现一张事发当天上午10：24的血气分析报告单，数据显示孩子当时的血氧饱和度低至73.2%，并且标有参考值为95-99%，这足以表明有人在撒谎，“事后有工作人员称，医院领导集体研究决定以肺炎名义转科室，不能将这事告诉孩子父母。”

　　刘芳芳进一步告诉记者，事发当天上午，南京市儿童医院党委书记和院长在第一时间就获悉了婴儿静脉被泵入奶粉液事件，之后直接拍板作出了“以肺炎名义转科，不告知小孩家长奶粉液注入婴儿静脉事件”的决定，全院上下20余人共同隐瞒了5天之久。

　　夫妻俩称，他们了解得知，颜某不是孩子病房的当班责任护士，事发时却主动要求去护理孩子，并让病房当班责任护士去记载护理记录，其行为至今仍是一个谜，认为颜某的行为是一种故意，涉嫌间接故意伤害、故意杀人（未遂）或医疗事故犯罪，南京市卫健委应移送公安机关进一步调查。

　　对此，南京市卫健委则称，他们调查证实护士颜某的行为存在操作失误，构成医疗差错，无法证实存在故意行为。

　　多单位成立联合调查组

　　涉事护士和医院分别被罚款5万元

　　另有7人被警告并罚款

　　刘芳芳告诉华商报大风新闻记者，事发后当地高度重视，成立了由纪检、监委，公安机关、医管办、鼓楼医院专家等组成的联合调查组，“当初我们也向警方报了案的。”

　　2021年1月25日，南京市卫健委作出《行政处罚决定书》，对护士颜某作出警告和罚款5万元的行政处罚决定。两天后，颜某缴纳了该罚款。

　　南京市卫健委认定南京市儿童医院未严格执行护理核心制度的行为构成未遵守诊疗护理规范开展诊疗活动、未按规定告知患者病情、未按规定填写病历资料及未按规定封存现场实物，决定对该医院警告并处罚款5万元。

　　除对涉事护士颜某作出处理外，南京市卫健委还对医生蒋某和科室主任唐某等7人，进行警告并罚款1万至3万元。

　　南京市卫健委称，他们是基于联合调查组调查认定的事实，作出的行政处罚。

　　家长不服对涉事护士的处罚起诉卫健委

　　要求重新作出行政处罚

　　事发后，刘芳芳夫妻俩不服南京市卫健委对护士颜某的处理，认为该处罚定性错误，仍有违法行为人未受到追究，遂向南京江北新区法院提起行政诉讼。

　　夫妻俩诉称，护士颜某的做法导致奶粉液直接进入孩子血液（静脉），随之孩子出现严重感染、凝血功能异常、严重缺氧、呼吸衰竭、栓塞、休克、濒临死亡等严重症状，因奶粉液泵入其静脉造成的重度缺氧，目前小孩发育明显落后，语言等认知不足实际月龄，请求法院撤销对方当时的处罚决定并重新作出行政处罚。

　　他们提供的一份证据是泵入小孩静脉的雀巢深度水解奶罐图片，证明事发时使用的奶粉的罐子上明确标明“本品禁止用于肠外营养支持和静脉注射”，亦即通过静脉注射后会对人体造成现实危害。

　　另一份证据是南京市儿童医院的检验报告单，证明事发时孩子的数据指标已达到中重度休克情形，其他证据证明“小孩当时已经处于极度严重的损害状态，已经达到人体损伤鉴定标准的重伤二级”。

　　南京市卫健委辩称，他们作出涉案处罚决定书程序合法，事实清楚，证据充分，请求驳回刘芳芳夫妻俩的全部诉讼请求。

　　法院审理查明，当初小孩经抢救脱险后，转向康复和儿保方面，康复治疗一个月后经评估达到不需要康复治疗水平，但家长坚持要求继续康复，目前患儿生长发育良好，生命体征平稳，体温正常，处于中等发育水平。

　　法院认为，此案争议的主要焦点是南京市卫健委作出的涉案处罚决定书是否合法。

　　法院审理后称，南京市卫健委在作出涉案处罚决定书之前，对第三人颜某进行了调查询问，关于她如何未严格执行护理核心制度及具体行为内容，涉案处罚决定书中未予明确。同时，该委称在处理涉案医疗纠纷时系组成联合调查组进行调查，但在调查后既无调查结论对该起奶粉泵入新生儿静脉血管的事件进行定性，也未明确应当对该起事件承担责任的相关主体，其作出的涉案处罚决定书未就事件的整体作出完整的评判认定，孤立、静止地看待各个涉案医护人员的具体行为，对相互之间的因果关系予以回避，从而对事件起因、责任人员的范围、责任的划分等情况明显表述不明，现有证据不足以支持其处罚认定。在此情况下，作为被告的南京市卫健委直接作出涉案处罚决定书属于违法事实认定不清，依法应当予以撤销。

　　法院认为，南京市卫健委应当全面细致地收集涉案相关证据，通过听取当事人陈述、采集相关书证物证、进行专家咨询和专家论证、鉴定化验等方式确定事件基本事实。在对整个事件进行认真调查的基础上，综合全案事实作出完整准确的调查结论，确定事件的性质、责任人员的范围、责任的划分、相互之间的因果关系等要素，再依照相关法律法规的规定进行处理。南京市卫健委作出涉案处罚决定书事实认定不清，主要证据不足，依法应当予以撤销。

　　2022年11月7日，南京江北新区法院一审判决，撤销被告南京市卫健委当初对第三人颜某作出的《行政处罚决定书》。

　　一审宣判后，南京市卫健委不服，上诉至南京市中级法院，请求撤销一审判决，驳回刘芳芳夫妻俩的起诉或全部诉讼请求。

　　今年3月29日，南京市中级法院终审判决，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，驳回上诉，维持原判。

　　南京市儿童医院和卫健委均未回应记者采访

　　4月17日上午，华商报大风新闻记者拨通了南京市儿童医院新闻办的电话，想进一步求证采访相关情况，一名女性工作人员获知记者提出的问题后称，将向领导请示后再联系记者，但截至发稿时未获具体回应。

　　二审时，南京市卫健委的上诉被法院驳回，那么他们是否已重启调查？

　　记者联系上了南京市卫健委沟通办，一名女性工作人员获知记者身份后情绪激动，立即挂断电话。 华商报大风新闻记者 申晓渡