日前，山西省人民政府公布了造成26人遇难的山西吕梁“11·16”重大火灾事故调查报告：直接原因是永聚煤业联建楼二层浴室的电动吊篮上方电机主供电线绝缘层与金属线卡接触部分破损短路，产生的电弧火花引燃吊篮包布及吊篮内的可燃物所致。事故发生后，记者随国务院安委会火灾事故调查督办组进入现场进行拍摄采访，询问事故相关人员和现场亲历者，揭开了惨剧发生的整个过程。

事故造成26人遇难

调查报告披露火灾发生成因

2023年11月16日早上6点半，山西省吕梁市离石区永聚煤业联建楼发生火灾，消防员接到报警后迅速赶赴现场展开灭火救人。在联建楼前面，消防员利用高喷车、水炮从外部压制火势，同时，组织精干力量进入内部进行灭火救人。通过联建楼三楼外窗可以看到，有大量被困人员聚集在临窗附近等待救援，消防员立即用消防梯搭建逃生通道。

在联建楼的侧面四楼也有不少人员被困，消防员同样采用消防梯搭建逃生通道，疏散楼内被困人员，与此同时，消防员利用消防梯、安全绳营救联建楼背面各个楼层窗口的被困人员。

另一路消防员利用消防梯架设在联建楼背面二楼平台上，并进入搜寻营救被困人员。

下午两点多，大火被扑灭，火灾造成26人遇难、38人受伤，过火面积900平方米，直接经济损失4990.26万元。

记者在现场看到，联建楼的外窗玻璃被浓烟熏黑，二楼起火浴室的走道和换衣区域散落着大量从顶棚掉落下来的电动吊篮、电机、氧气自救器和衣物，整个浴室换衣区域几乎全部过火，存储柜被高温烘烤变形，柜门已经敞开，里面的衣物被碳化，水杯被熏黑；着火较重区域的顶棚电动吊篮掉落下来后，剩下金属架子，相对较轻的区域电动吊篮虽然没有掉落下来，但也被烧得面目全非，二楼外窗玻璃均被烧穿碎裂，多处墙面被熏黑，可见当时温度之高。

国家消防救援局消防监督司一级指挥长 王天瑞：这起事故的直接原因，是这个电动吊篮系统的主电源线与固定电源线的金属线夹连接部分的绝缘破损，正负极直接搭接短路产生的高温电弧引燃了周边的可燃物，导致了火灾的发生。

记者在淋浴区域看到，墙砖、玻璃和洗手池都被浓烟熏黑，地面上散落着各种洗浴用品和不同尺码的拖鞋。随后，记者沿楼梯来到三楼和四楼看到，多个值班房的房门、墙面和房顶被浓烟熏黑，有的墙皮被高温烘烤脱落；不少房间的窗户玻璃被砸开，地面、窗台、桌面和床上散落着大量碎玻璃，有的地面上还有人们从窗外扔进来砸窗户玻璃的砖头，调度大厅和多个会议室也有烟熏痕迹，多个外窗玻璃也被砸开，会议室桌椅横七竖八，凌乱不堪，很难想象当时这里的人们经历了什么。

事故发生后，公安机关对永聚煤业实际负责人韩文明、矿长马峰，东泰公司总经理王治平，陈熙吊篮公司总经理陈瑞强等18人立案侦查，采取强制措施。其中，韩文明、马峰等10人因涉嫌重大劳动安全事故罪、工程重大安全事故罪，已被检察机关批准逮捕。山西省纪检监察机关依规依纪依法对吕梁市、离石区、城北街道党委政府及有关部门的42名公职人员进行严肃问责。

为何火势会蔓延至整栋大楼？

调查组了解到，事故现场过火面积900平方米，其中二层浴室和更衣区全部烧毁，三层、四层部分玻璃炸裂，有烟熏痕迹。那么，为何一个设置在顶棚的电动吊篮起火，会蔓延至整个浴室更衣区，甚至整栋大楼？

记者从调查组了解到，浴室更衣区域上方的吊篮所使用的包布、隔板及底板均为易燃、可燃材料，吊篮及更衣柜里面存放有大量衣物、鞋、雨衣、氧气自救器等易燃、可燃、助燃物品，火灾荷载大。

国家消防救援局消防监督司一级指挥长 王天瑞：1700多个吊篮升到吊顶后，在我们工友洗澡的上方形成了可燃物的仓库，堆放了胶靴、头盔、橡胶手套，还有一些洗漱用品，还有工友用的矿灯、氧气自救器。这里面是带到20兆帕到30兆帕的压力，我们在火场中发现了100多具这种氧气自救器，所以也在一定程度上助燃了这次火势的快速蔓延。

另外，调查组还发现，事发当时，浴室更衣区域的消防设施多处于手动状态。工人用灭火器灭火时，喷出的灭火剂被电动吊篮底部挡住，根本起不到灭火的效果，导致初期火灾处置不力，最终使火势不受任何控制，继而蔓延成灾。

国家消防救援局消防监督司一级指挥长 王天瑞：初期火灾扑救不力。早发现、早报警、早处置、早疏散是我们避免人员伤亡的重要因素，但可惜的是，发生火灾时的20多分钟，没人报警，报警的反而是外面的一个拉煤司机，这个时候火势已经很大了。

记者梳理了整个起火时间线，从6点34分发现火情到6点54分大火失去控制，整整20分钟时间里，在场工人没有拨打119报警，眼睁睁地看着大火蔓延扩大。

调查组了解到，永聚煤业安全管理制度不健全，联建楼消防设施未保持完好有效，每层室内消火栓数量不足，没有制定灭火和疏散逃生预案，也没有对工人进行消防安全培训和疏散逃生演练，更没有按规定执行消防控制室24小时双人值班、持证上岗制度，致使整栋大楼的火灾预警、初起火灾扑救、消防设施启动灭火、逃生自救、报警求救等多个环节失守，以至于火情发生后，整栋大楼处于不设防状态，任由火势肆意蔓延扩大。